Piani sanitari Inarcassa
modulo di adesione
da compilare e firmare fronte e retro e trasmettere entrambi unitamente alla copia del bonifico e ai modelli Isvap 7A e 7B (scaricabili dal sito www.iaquinta.it), per raccomandata a Cattolica
Assicurazioni - Agenzia Roma Grandi Rischi Via Savoia 82, 00198 Roma o al fax n. 0689280925 o all'indirizzo di posta elettronica
inarcassa@iaquinta.it
Termine delle adesioni: 29/02/2012
DATI ANAGRAFICI
Pensionato Iscritto
Il/La sottoscritto/a matricola Inarcassa
nato/a a Prov. il / /
C.F.
residente in Prov.
Via/Piazza n. CAP telef./cell
indirizzo e-mail
Banca IBAN
COMPOSIZIONE NUCLEO FAMILIARE
Coniuge/convivente more uxorio
C.F. Luogo Data di nascita
/ /
Figlio/a
C.F. Luogo Data di nascita
/ /
Figlio/a
C.F. Luogo Data di nascita
/ /
Figlio/a
C.F.
Luogo Data di nascita
/ /
In qualità di iscritto/pensionato INARCASSA, comunico:
Polizza Base - Grandi Interventi Chirurgici e Gravi eventi morbosi
di voler
acquistare (per la prima volta) rinnovare
la estensione della copertura al mio nucleo familiare come sopra descritto
POLIZZA N. 2106/30/1011 Estensione nucleo familiare - premio annuo per nucleo €244,00 (1)
Polizza integrativa Rimborso ricoveri e spese mediche
di voler
acquistare (per la prima volta) rinnovare
la copertura assicurativa
per me per i miei familiari sopra elencati
scegliendo le seguenti opzioni assicurative (*)
POLIZZA N. 2106/30/1015 Garanzia principale - premio annuo individuale €822,00 (1)
POLIZZA N. 2106/30/1015 Garanzia principale + facoltativa - premio annuo individuale €1.383,00 (1)
(1) Si prega di consultare le nuove condizioni sul sito internet www.iaquinta.it
(*) nel caso di inclusione del nucleo familiare i premi individuali sopra indicati verranno scontati in ragione dei componenti il nucleo
familiare delle seguenti percentuali: 15% se il nucleo è composto da 2 persone, del 20% se composto da tre persone e del 25% se da 4 o più
persone. Nel caso di variazione della composizione del nucleo assicurativo avvenuta in corso d'anno lo sconto non verrà applicato.
| GARANZIA |
1 membro |
2 membri |
3 membri |
4 membri |
|
| Principale |
€ 822,00 |
€ 1.397,40 |
€ 1.972,80 |
€ 2.466,00 |
(+ € 244,00) |
| Princ. + Facoltativa |
€ 1.383,00 |
€ 2.351,10 |
€ 3.319,20 |
€ 4.149,00 |
(+ € 244,00) |
MODALITA' DI PAGAMENTO E INFORMAZIONI GENERALI
Il premio totale (al netto di eventuali sconti per i familiari), pari a € , corrispondente alle adesioni/estensioni da me richieste,
sarà pagato a mezzo bonifico bancario alla Banca Popolare di Verona - Roma Via Alessandria sul c/c 34367 intestato a Iaquinta Assicurazioni s.r.l.
IBAN IT79G0518803200000000034367
Come requisito indispensabile ai fini delle coperture, la causale dovrà riportare: cognome e nome dell'iscritto/pensionato, numero di matricola e dicitura relativa
al/i Piano/i acquistato/i.
Si segnala che in caso di rinnovo o di acquisto dell’estensione al nucleo familiare della polizza base,
pervenuta entro il 29/02/2012 via fax, mail o raccomandata e dopo aver eseguito il bonifico di pagamento
del premio annuo, la copertura sarà operativa dalle ore 24.00 del 31 dicembre 2011; in caso di acquisto
delle polizze integrative la copertura sarà operativa dalle ore 24 del giorno del pagamento del premio,
considerando i termini di carenza descritti alle condizioni contrattuali (Polizza Integrativa - Condizioni
Generali artt. A.1-A.2 e punto C Polizza Base - Procedure Polizze Inarcassa).
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMUNI E SENSIBILI
ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n. 196 e successive modificazioni
Presa visione del contenuto della nota informativa relativa al trattamento dei dati personali (consultabile sul sito www.iaquinta.it):
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Per poter emettere e dare esecuzione al contratto di assicurazioni, nonché all'eventuale ridistribuzione del rischio, e per adempiere ad obblighi
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Società Cooperativa di:
- utilizzare i Suoi dati personali, compresi quelli sensibili;
- comunicarli alle categorie di enti terzi specificati nell'informativa;
- trasferirli all'estero.
CONSENTO
SI NO
Consenso per l'utilizzo dei dati personali per scopi statistici, informativi e promozionali
Inoltre, come già specificato, Lei può decidere liberamente di dare o meno il Suo consenso a Società Cattolica di Assicurazione - Società Cooperativa
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Le ribadiamo che il Suo consenso è del tutto facoltativo e il Suo rifiuto non produrrà alcun impedimento all'esecuzione del contratto di
assicurazione.
In particolare, Lei può consentire a Società Cattolica di Assicurazione - Società Cooperativa di utilizzare i Suoi dati personali (a esclusione
di quelli sensibili) per:
- rilevare la qualità dei servizi e/o bisogni della clientela e svolgere indagini statistiche, anche tramite società terze incaricate delle
suddette operazioni;
- realizzare iniziative promozionali;
- comunicarli alle altre società del Gruppo Cattolica Assicurazioni, per lo svolgimento delle medesime finalità statistiche, informative e
promozionali.
CONSENTO
SI NO
| Luogo e data | Nome e Cognome | Firma |
| - 19/05/2012 | | _______________________ |
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